Размышления о природе анемий

0

 

Слабость, вялость, повышенная утомляемость, сонливость, плохая переносимость физических нагрузок, частая головная боль, приступы сердцебиения, выпадение волос и просто «доктор мне плохо!», — такой «букет» из жалоб приносит гинекологу практически каждая вторая женщина.

Конечно, первое, что мы с вами в этом случае делаем, особенно, если симптомы накладываются на рассказ об обильных менструациях, — назначаем ОАК. Обязательно развёрнутый.

Что ищем? Анемию. Эту виновницу из-за которой в биохимических реакторах клеток человеческого тела мало огня кислорода, а значит энергии.

Сейчас, в XXI веке, уже достоверно известно, что все причины анемии можно разделить на 2 большие группы.

Те, которые ведут к

* увеличению скорости потери эритроцитов (кровотечение, гемолиз)

или к

* нарушениям нормального механизма производства эритроцитов.

Более подробно можно посмотреть в суммарной таблице.

Гинекологи наиболее часто сталкиваются с первым этиологическим подвидом, однако и второй пункт не редкость.

Основным критерием разветвления врачебной диагностической мысли обычно служат ретикулоциты.

У тех пациентов, чей костный мозг имеет хороший запас прочности по обеспечению адекватного ответа на снижение уровня кислорода в тканях — число молодых форм эритроцитов будет высоким.

В противном случае, как проявление синдрома недостаточности костного мозга, мы увидим минимальное количество ретикулоцитов.

Однако для наших пациенток с их хронической, многолетней и регулярной потерей крови в период mensis показатель ретикулоцитов оценить совсем непросто. Анемический синдром в гинекологии  разворачивается одновременно по двум сценариям: в то время как женщина теряет эритроциты, хронический дефицит железа препятствует нормальной работе костного мозга.

Если же к данному статусу добавить ещё несколько разнонаправленных патологических процессов (что весьма характерно для любой человеческой особи), например, дефицит фолиевой кислоты (главная героиня нашего потенциально долгого повествования), то любой ретикулоцитоз будет, однозначно, ограничен.

Именно поэтому размышления о возможных истоках анемии у своей пациентки обгин должен начинать  с размера эритроцитов.

MCV (mean cell volume) — средний объем эритроцитов. Напоминаю, что на столе лежит развёрнутый анализ крови, в котором есть эритроцитарные индексы. Например, такой:

Морфологический показатель делит анемии на

* микроцитарные (уменьшен)

* макроцитарные (увеличен)

* нормоцитарные (не изменён)

Классическая ЖДА, как правило, микроцитарная и гипохромная.

Для недостатка витамина В-12 или фолиевой кислоты характерен макроцитоз.

Нормоцитарная анемия возникает в ответ на острую кровопотерю, когда костный мозг находится в цейтноте и ещё не успел «среагировать» на происходящее.

Таблица с распределением диагнозов тут.

Конечно, и этот показатель далёк от идеальности.  Комбинации состояний, которые способен выдать человеческий организм, многообразны и непредсказуемы. В то же самое время каждая из составляющих может влиять на другую (и наоборот), размывая клиническую картину.

Например, у пациентки целиакия.  Для этого диагноза характерен синдром мальабсорбции и достаточно часто дефицит железа идёт «рука об руку» с недостатком фолиевой кислоты. Микроцитоз и макроцитоз. Одновременное существование двух процессов приводит к тому, что в ОАК мы видим нормоцитоз. Минус на плюс даёт «норму».

Тем не менее, при классике жанра, трактовка MCV значительно экономит время для принятия клинического решения. В конечном счёте, от этого зависит лечебная тактика и, главное!, прогноз: что будет, если не лечить? можно ли скомпенсировать в принципе?

Логично, что терапия простого дефицита железа и нарушений эритропоэза — разная. Как и возможные последствия.

Переместимся на 100 лет назад. Всё, что чуть выше изложено в паре абзацев, врачам начала XX века — неизвестно. Учёные многих стран мира пытаются докопаться до истоков (а, значит, лечения) таких морфологически разных анемий (микроскоп и мазок периферической крови уже существуют). Гематология 1920-30х годов развивается быстрее, чем какая-либо другая отрасль медицины. Именно с этого момента начинается история фолиевой кислоты.

P.S. Основным итогом размышлений гинеколога о природе анемий должен стать вывод о том, что ему неизбежно придётся докапываться до основной(-ых) причин(-ы) данного состояния у своей пациентки. Анемия практически никогда не бывает самостоятельным диагнозом. Скорее, один из симптомов множества заболеваний.

Конечно, проще всего перенаправить пациентку к профильному специалисту — гематологу. Однако не всегда это возможно, а зачастую не очень эффективно. У вас же, как основного лечащего доктора,  — абсолютная мотивация (получить беременность, помочь выносить здорового ребенка, наладить цикл, собрать качество жизни и т.д.).

 

***Энциклопедия фолиевой кислоты. Часть 1. Размышления о природе анемий.